Dossier La santé environnementale en question

Article Santé et Environnement

En santé publique, l'environnement représente les facteurs physiques, chimiques et microbiologiques qui agissent sur notre santé. Mais des efforts de clarification s'imposent.

"L'environnement est la clé d'une meilleure santé", déclare l'OMS (L'Organisation mondiale de la santé, à la Conférence ministérielle "santé et environnement", Londres, juin 1999). Et d'inclure dans le terme Environnement des paramètres physiques liés aux milieux (pollution de l'atmosphère, de l'eau, impact des déchets...) et à l'ensemble des activités humaines (air ambiant, accidents domestiques, violences urbaines...). Comme le note le député André Aschieri dans son rapport "Propositions pour un renforcement de la sécurité sanitaire environnementale" , l'environnement est source de danger notamment par le biais de phénomènes naturels, d'activités économiques (énergie, industrie...), de lieux d'activité humaine (habitations, lieux de travail...). Les vecteurs entre l'environnement et l'homme peuvent être : les eaux, la chaîne alimentaire, l'air ambiant extérieur et intérieur, les rayonnements ionisants ou non, etc.
Le rôle de l'environnement (nous n'aborderons pas ici la notion d'environnement social et culturel, un autre déterminant important dans la santé, mais un peu spécifique) dans l'apparition ou le déclenchement de certaines pathologies se confirmant (voir encadré 1) la médecine cherche à prendre en compte les facteurs "environnementaux" dans ses diagnostics et ses recherches depuis les années 70. L'environnement est aujourd'hui considéré comme l'ensemble des facteurs pathogènes "externes" ayant un impact sur la santé (substances chimiques, radiations, etc.) par opposition aux facteurs "internes" (génétiques...).

Hippocrate déjà...
Est-ce bien nouveau ? Hippocrate (v. 460 - 377 av. J.-C.) ne jugeait pas d'une partie du corps sans connaître le tout, lui-même indissociable de son milieu : " Pour approfondir la médecine, il faut considérer d'abord les saisons, connaître la qualité des eaux, des vents, étudier les divers états du sol et le genre de vie des habitants " (D'après "Airs, eaux, lieux", in Hippocrate - De l'art médical, Le livre de poche classique). A l'époque romaine, l'hygiène s'intègre dans l'urbanisme (égouts, aqueducs, thermes...). Tandis que les savants musulmans du Moyen Age (Avicenne, 980-1037) apportent d'importantes contributions à l'hygiène personnelle et collective, l'Europe déverse ses immondices dans les rues et les rivières... dont elle boit l'eau. Ensemble des principes ou pratiques tendant à préserver ou améliorer la santé, l'hygiène (le mot apparaît au XVIe siècle) est au carrefour de l'individu et de la société, mais aussi de la médecine, de la biologie, de l'écologie et des sciences humaines, faisant intervenir des facteurs socio-économiques, culturels, environnementaux et médicaux. Au XVIIIe siècle, Lavoisier se penche sur l'hygiène du travail, l'hygiène hospitalière, mais de bains, point ! Au XIXe siècle, les hygiénistes anglais s'attaquent les premiers à la "saleté" de la cité : alimentation en eau potable, tout-à-l'égout. Enfin, l'hygiène sociale, qui prend en compte l'être humain dans ses comportements et traite des infections soumises à l'influence du milieu social, se développe après 1900. L'hygiène d'aujourd'hui est une synthèse de ces différentes étapes et concerne aussi bien le milieu physico-chimique du cadre de vie que le mode de vie.

L'apparition de la notion de "santé environnementale"
Au XVIIIe siècle, Pasteur et la microbiologie ont révolutionné le domaine des maladies infectieuses, obligeant à tenir compte des milieux dans lesquels évoluent les "microbes", que ce soit sous les ongles ou dans le puits du jardin !. Conséquences logiques de ces travaux, les mesures d'assainissement, d'immunisation et de lutte anti-infectieuse avaient abaissé grandement le taux de mortalité.
Grâce aux progrès de l'éco-toxicologie et des sciences environnementales (analyses des milieux, études d'impact, etc.), un pas a été franchi dans les années 80 avec l'apparition d'un nouveau concept, celui de santé environnementale et de ses corollaires : Médecine environnementale, Risque sanitaire environnemental, etc. Cette discipline met l'accent sur les causes "externes" dans le développement de nouvelles pathologies.
En cas d'altération de la santé, les causes sont toujours multiples. Elles peuvent provenir "de l'intérieur" avec des causes héréditaires (génétiques), congénitales, fonctionnelles, lésionnelles, psychosomatiques ou encore dues au système immunitaire, mais elles peuvent aussi être engendrées par des éléments extérieurs : facteurs physiques (radiations ionisantes), facteurs chimiques (toxiques) et facteurs vivants (germes, microbes, parasites). Elles peuvent aussi avoir des liens avec des comportements personnels ou culturels (violence, tabagisme, alcoolisme).
Le concept de santé environnementale résulte donc d'une convergence entre les dégradations de l'environnement, la conscience qu'en ont les populations, les connaissances établies sur les liens entre la santé et l'environnement, et les progrès de la recherche dans ce domaine.

Les "faibles doses"
La pollution parasitologique ou bactériologique de l'eau demeure le principal problème des pays du Sud. Mais dans les pays développés, on est passé d'une pollution bactériologique à une pollution industrielle, et aujourd'hui, à une pollution chimique. Cette dernière pose de nouveaux défis aux professions sanitaires, car elle est difficile à évaluer et à prévoir, et les quantités de polluants (pesticides, substances chimiques diverses) sont infimes mais touchent un nombre d'individus important en raison de l'urbanisation.
Lier santé et environnement est une évidence pour l'opinion, mais c'est encore un défi pour qui recherche des informations fiables et précises (voir encadrés). La santé environnementale repose donc en partie sur l'évaluation et la gestion du risque (voir encadré 2) : d'où l'émergence du principe de précaution que l'on cherche désormais à introduire en plus de la protection et de la prévention sanitaires. Ce concept issu de l'environnement se réfère à des espaces d'incertitude (ex. les Organismes Génétiquement Modifiés ou OGM) et non de certitude (ex. les méfaits du tabac).
La prévention repose avant tout sur une situation démontrée (l'influence d'un facteur de risque) et sur une connaissance épidémiologique. On distingue deux grands schémas : la prévention passive, qui a prévalu en France et agit à des niveaux très techniques sur des comportements immédiats (c'est le rond-point routier qui oblige à réduire sa vitesse) ; la prévention active, qui fait appel à une démarche, une participation de la personne, et qui s'inscrit dans le champ éducatif. Dans les deux cas, l'objectif est d'influer sur les comportements, mais la prévention active exige davantage de prise de conscience, de la part des individus comme des collectivités.
Les deux démarches cherchent à agir sur des comportements, mais la seconde s'inscrit dès l'amont et exige une prise de conscience de l'individu et de la collectivité.
Parallèlement à une meilleure information environnementale des professions sanitaires, l'éducation à la santé et à l'environnement demeure une priorité, surtout si, comme le constatent les médecins, il s'avère que l'hygiène connaît effectivement un déclin...

    Elisabeth Chaussin

Pour en Savoir Plus :

    L'Institut de Veille Sanitaire (IVS) :
    Très compétent pour orienter, informer, et conseiller les professionnels
    12 rue du Val d'Osne ; 94415 Saint-Maurice. Tél. : 01 41 79 67 00 - Site Internet
    L'Appa (Association pour la Prévention de la Pollution Athmosphérique)
    Edite des documents pédagogiques intéressants sur les thèmes air/santé/environnement.
    10 rue Pierre Brossolette - 94270 Le Kremlin-Bicêtre - Tél. : 01 42 11 15 00 - E-Mail.


Interview André Aschieri

André Aschieri, député RCV-Verts des Alpes-Maritimes, membre de la Commission des affaires culturelles, familiales, et sociales et auteur du rapport de la mission parlementaire Santé-Environnement.

Comment avez-vous été impliqué sur ce thème Santé Environnement ?
En tant qu'élu chez les Verts, on m'a attribué ce thème Santé Environnement dans le cadre des Commissions de travail. Je dois dire que je ne le connaissais pas bien auparavant car je suis prof de maths à l'origine... Mais ce thème m'a fortement mobilisé et j'ai finalement proposé un "paquet" législatif en juillet 1998 qui s'est traduit par la création de l'Institut de Veille Sanitaire, d'une agence des médicaments et d'une agence de sécurité sanitaire.
Le Premier ministre m'a confié un rapport sur le lien Santé Environnement ("Pour un renforcement de la sécurité sanitaire environnementale") que j'ai publié en novembre 1998.

Comment se sont déroulées vos recherches ?
Ce rapport a été difficile à mener, en raison des multiples intérêts en jeu dans le domaine Santé Environnement. Mon objectif était de préparer une véritable loi citoyenne. Ne pouvant discuter librement avec les élus de ces problèmes, je me suis tourné vers le public et j'ai lancé un processus de consultation en créant un site Internet, en organisant des colloques, un conseil scientifique...
En fin de compte, le dossier Santé Environnement m'a tellement intéressé qu'un succès dans ce domaine, c'est-à-dire la création de l'agence Santé Environnement, justifierait à lui seul mon rôle d'élu de la nation !

Pourquoi créer une agence supplémentaire ?
Après les médicaments et l'alimentation, j'ai jugé qu'il était important de lancer le même processus sur l'environnement. J'ai proposé une Agence Santé Environnement, mais... elle a été refusée !
A présent, il faut l'inscrire à l'ordre du jour des débats parlementaires*. Sa structure reprendrait celle des deux autres premières agences, mais elle serait sous co-tutelle ministérielle (ministère de l'Environnement et de l'Aménagement du territoire et ministère de la Santé, NDLR).

Pourquoi ce thème est-il si difficile à aborder en France ?
Notre problème en France, c'est l'insuffisance des moyens financiers alloués à la recherche, et le morcellement des laboratoires scientifiques. Et par ailleurs, il y a chez nous une confusion entre l'évaluation/l'expertise et la gestion de l'information, c'est-à-dire la prise de décision politique.
Il serait bon, à mon avis, de systématiser la consultation de l'opinion en lançant des grands débats citoyens, comme cela a été fait pour les OGM.

Quels sont les grands défis pour les années à venir ?
La prise en compte des "faibles" doses de substances nocives est prioritaire, notamment dans le domaine des produits chimiques et des pesticides. Par ailleurs, il faut étudier les interdépendances entre les produits : l'association de deux substances peut être très nocive et démultiplier leurs effets négatifs. Un fumeur dans un milieu pollué par l'amiante multiplie par 50 ses chances d'avoir un cancer. Autre défi, il faut améliorer la médecine préventive. Nous sommes à l'aube d'une nouvelle révolution de santé publique, dans la droite lignée de celle influencée par Pasteur dans les domaines de l'hygiène et de la microbiologie. Le système français est basé sur trois piliers : la détection des maladies, les soins et le remboursement par la Sécurité sociale. Il faut développer une culture préventive qui engendrerait des économies importantes, quand on sait qu'un lit d'hôpital coûte entre 800 000 et 1 000 000 de francs par an à la collectivité... Mettre l'accent sur la prévention signifie diminuer les maladies, donc les soins, et donc les remboursements !

    Pascale d'Erm

*La création de l'agence a été votée à l'unanimité par l'Assemblée Nationale le 25 avril 2000. Elle doit être présentée devant le Sénat début Octobre. Ensuite, elle pourrait être représentée devant l'Assemblée Nationale si le Sénat avait modifié le texte. Enfin, il faudra attendre la publication des décrets d'application courant 2001.

Encadré 1 Eléments d'informations récents ayant mis en évidence l'impact des pollutions sur la santé

Les facteurs du milieu qui ont un impact sur la santé sont essentiellement les altérations des principaux éléments que sont l'air, l'eau, le sol, les aliments... et des paysages calmes !
Des liens sont établis entre certains symptômes pathologiques et des indicateurs de pollution, qu'elle soit chimique, radioactive ou physique, qu'elle atteigne les nappes d'eau profondes ou la haute atmosphère et d'où qu'elle provienne et ce, pour :
certains types de cancer (amiante, dioxines, rayonnements ionisants, benzène) ;
des affections cardio-respiratoires (asthme, bronchites chroniques, maladies coronariennes) ;
des affections neurologiques (pesticides, plomb) ;
des atteintes du système immunitaire (allergies) ;
des maladies des reins (métaux lourds).

Encadré 2 La recherche en Santé Environnement en France

La France fut lente à étudier la santé en lien avec l'environnement. Cela tient en partie à son évolution socioculturelle : les cloisonnements scientifiques et institutionnels ont ralenti une recherche qui est forcément multidisciplinaire. Nombre de questions de santé et de stratégies préventives ne relèvent pas du seul ministère de la Santé, mais de différents espaces institutionnels dont certains voient les choses sous l'angle économique plus que sanitaire (ministère des Transports par exemple). Les recherches en santé environnementale mettent à contribution diverses sciences fondamentales et appliquées dans des domaines aussi divers que la chimie, la biologie, la médecine, l'entomologie, l'écologie, la sociologie... Les études de mesure d'un risque toxique (cf. encadré 3) font intervenir l'épidémiologie et la toxicologie. La première évalue les effets directs sur l'homme et les risques pour une population donnée. L'épidémiologie écologique", approche pluridisciplinaire, permet d'identifier les points faibles d'une chaîne épidémiologique : pour les maladies à vecteurs (organismes qui transmettent une affection), sa méthodologie recense et hiérarchise les facteurs du milieu jouant un rôle dans le maintien des foyers de l'affection. La toxicologie cherche à expliquer les mécanismes en cause, ce qui est important pour déterminer les relations dose/réponse et les extrapoler aux faibles doses dans l'estimation d'un risque.

Encadré 3 Risque toxique : les étapes de l'analyse

1. Pour évaluer si une pollution est potentiellement dangereuse, on prend en compte les caractéristiques des polluants (stabilité chimique, affinité pour la matière vivante, toxicité intrinsèque) et les conditions d'exposition (quantité biologiquement active...).
2. Caractériser la toxicité : il s'agit d'obtenir une échelle de mesure. C'est la relation dose/réponse qui la fournit. Cette relation, tirée d'expérimentations animales extrapolées à l'humain, permet d'estimer en général le risque pour un degré d'exposition donné.
3. Etablir le degré d'exposition (dose) pour une situation : cette donnée difficile à estimer permet de définir la dose et de se positionner sur l'échelle dose/réponse. Un problème ardu est celui des risques liés aux faibles doses (le radon par exemple) dont les effets peuvent se faire ressentir à long terme (5-30 ans) : une mesure ponctuelle en un lieu est insuffisante, il faut estimer une exposition moyenne annuelle et un risque cumulé sur plusieurs années.
4. On peut enfin estimer le risque dans la population en croisant le niveau de risque individuel et le nombre de personnes exposées au polluant.

 

Dernière mise à jour : le 22 septembre 2000
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