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| Dossier |
La santé environnementale en question |
| Article |
Environnement en crise |
L'environnement, aussi, est détruit par les guerres. Et sa détérioration, ajoutée aux pressions que lui font subir des concentrations brutales et excessives de populations réfugiées, présente de graves dangers sanitaires. C'est là qu'intervient l'épidémiologie d'urgence, base d'une action efficace.
" En temps de guerre, les réfugiés fuient et ils s'installent sur des sites où ils peuvent être en sécurité explique Vincent Brown, médecin épidémiologiste. Lorsque c'est possible, ils recherchent des lieux à proximité d'un cours d'eau. Les zones marécageuses sont éliminées d'office. Parfois, il leur est difficile de trouver des terrains disponibles : L'UNHCR (Haut Comité des Nations Unies aux Réfugiés) est alors contraint d'acheter ou de louer des terrains aux Etats Hôtes. Ensuite, l'installation des tentes, la recherche du bois de chauffe, la délimitation d'allées pour faciliter les passages de camions, provoquent des dégâts massifs sur l'environnement . "
Et ce scénario se reproduit après chaque épisode de conflit armé, de guerrilla, de famine ou de catastrophe naturelle. Terres ravagées par les combats, sécheresse ou absence d'eau, eaux insalubres, hygiène rendue difficile par la densité de population et l'absence de latrines ou de système d'évacuation des déchets : tel est le décor de l'environnement en temps de crise, avec son cortège habituel de diarrhées, d'épidémies de rougeole, de paludisme et de choléra, d'infections respiratoires aiguës ou de méningites.
Un besoin immédiat : évaluer la densité de population
Les enjeux de santé publique, dans un tel contexte, sont en priorité la lutte contre l'excès de mortalité, le plus souvent lié à l'absence ou l'insuffisance de moyens vitaux : eau, nourriture, hygiène, abris, soins...
En urgence, l'épidémiologie vise à quantifier les problèmes de santé immédiats et à déterminer le nombre de personnes exposées, et ceci dans des conditions particulièrement difficiles.
Les missions d'évaluations initiales d'Epicentre (voir encadré 1), un groupe technique d'appui à Médecins Sans Frontières créé en 1987, se situent à ce niveau : elles permettent de définir les priorités sanitaires pour une population donnée.
Vincent Brown a rejoint Epicentre il y a 5 ans. Il a été envoyé sur de nombreux théâtres d'opérations : au Kosovo durant la guerre balkanique du printemps 1999, au Rwanda après le génocide de 1994, au Sud Soudan (1998) et en Somalie (1992) durant les famines ou après l'ouragan Mitch qui a dévasté l'Amérique centrale en novembre 1998. "L'épidémiologie de terrain est basée sur une méthodologie très précise, explique Vincent Brown. Notre première tâche est d'évaluer la taille de la population réfugiée ou déplacée ainsi que sa structure selon la répartition par âge et par sexe (enfants de moins de 5 ans, vieillards...). Pour cela, nous procédons à des enquêtes par échantillonnage. Par exemple, récemment, nous sommes intervenus à Rosaye, au Monténégro. Dix mille réfugiés Kosovars étaient rassemblés sur 10 sites (des usines, des mosquées, etc). Nous avons choisi trois de ces sites par tirage au sort. Nos quatre équipes ont administré un questionnaire à 201 familles, selectionnées de manière aléatoire, pour évaluer leurs besoins en eau, nourriture, matelas et en couvertures."
Mais les informations recueillies ont été bien au-delà du seul aspect sanitaire en apportant des informations précieuses sur les conditions de l'exode (origine, trajet et durée), la structure des familles (hommes d'âge mûr, enfants...) et l'impact de la guerre (décès et blessés), données fort utiles aux ONG humanitaires présentes sur place.
Plus que la qualité, c'est la quantité d'eau qui abaisse la mortalité...
Après une catastrophe humanitaire, plusieurs programmes se mettent le plus souvent en place : l'assistance nutritionnelle, les actions Eau/Hygiène/Assainissement, les campagnes de vaccinations et les soins curatifs. En extrême urgence (moins d'une semaine après la catastrophe) ou en urgence (durant deux ou trois semaines), l'approvisionnement en eau potable, l'assainissement et l'hygiène sont des priorités sanitaires absolues.
Les "sanitariens" de MSF sont sur la brèche les premiers. Leur rôle : apporter de l'eau potable aux populations et évacuer les eaux usées. Il s'agit avant tout de parer à tout risque d'épidémie féco-orale.
Ils procèdent d'abord à des "mapping", c'est-à-dire qu'ils réalisent une cartographie des sites, permettant d'identifier les zones à forte densité de population et les problèmes d'assainissement : ceci afin de faciliter la distribution de l'aide (eau, mais aussi nourriture, soins, etc...).
Lors du récent conflit dans les Balkans, au Monténégro, les réfugiés se sont installés à proximité de zones déjà desservies par des canalisations. Il a fallu tout de même réquisitionner l'usage de ces réseaux auprès des municipalités voisines. Mais le plus souvent, l'eau est d'abord acheminée par camion (processus coûteux et aléatoire), avant la construction de réseaux en PVC par les sanitariens. Simultanément, des puits sont creusés, pour diversifier au maximum l'apport. "Tant qu'on n'arrive pas à fournir assez d'eau, on ne peut pas contrôler la mortalité, explique Guy Jacquier, de MSF (voir interview de Guy Jacquier). Par exemple, au Kurdistan, après la guerre du Golfe, les équipes de MSF ont construit des réseaux d'alimentation en PVC pour récupérer l'eau en Turquie et la distribuer à des réfugiés coincés à la frontière et qui mouraient de soif. Dans les jours qui ont suivi, la mortalité est passée d'environ treize morts pour 10 000 personnes par jour à 3 pour10 000. Mais la mortalité moyenne étant située en-dessous de 1 pour 10 000, elle est anormale et donc difficile à contrôler au-dessus de 2 pour 10 000." "Contre les épidémies, c'est la quantité d'eau plus que la qualité qui compte, confirme Jean Bernard, un autre sanitarien de MSF. Mais une surabondance d'eau, mal maîtrisée, peut aussi provoquer des dégâts sur une population affaiblie, en état de choc." Dans un environnement bouleversé, il est bien difficile de retrouver ses repères...
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"Apprendre aux réfugiés à utiliser les installations sanitaires d'urgence"
Conseiller technique sur les questions d'eau et d'assainissement, il est présent aux côtés de MSF depuis 1987 sur tous les fronts : Thaïlande, Rwanda, Bosnie, Kurdistan...
En situation d'urgence, quelles techniques de traitement de l'eau appliquez-vous ?
Le traitement de l'eau s'organise peu à peu, en fonction de l'environnement. Une fois les réfugiés installés dans un site, il est très rare de procéder à des relocalisations. Il faut faire avec... La technique la plus fréquemment utilisée est la désinfection au chlore. L'eau est traitée systématiquement et distribuée à la population (robinet, fontaine, etc...). Des unités fixes de traitement par floculation, sortes de mini-stations d'épuration, peuvent aussi être construites (mares, rivières, lacs, etc).
Nous effectuons des contrôles de qualité pour suivre la teneur en coliformes fécaux, principaux vecteurs de transmission d'épidémies. Pour limiter les risques, nous achetons des jerricanes en plastique souple, qui se contaminent moins rapidement mais surtout, nous construisons des latrines. C'est un problème majeur dans les camps de réfugiés.
Encore faut-il que ces installations soient bien utilisées...
Nous devons tenir compte des cultures, sinon les familles n'utiliseront pas les installations construites pour elles. Et cela vaut en particulier pour les latrines. On ne peut pas changer les comportements intimes des gens, surtout en urgence. Pour nous aider, nous recherchons des personnes-relais parmi les réfugiés, et nous leur demandons de nous aider à la conception et à l'élaboration des latrines.
Il faut aussi informer la population des risques encourus par une mauvaise hygiène. Nous faisons de l'éducation sanitaire. Les messages, diffusés par haut-parleurs et instruits auprès de personnes-relais, doivent passer vite et bien : "Lavez-vous les mains, utilisez les latrines, buvez l'eau de la borne-fontaine".
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| Encadré 1 |
Epicentre au service de l'Epidémiologie d'urgence |
Créé en 1987 par Médecins sans Frontières, Epicentre est une association qui regroupe des professionnels de santé publique (médecins, sanitariens...) formés en épidémiologie d'urgence. Epicentre réalise des études de terrain dont le rôle est d'apporter des informations concrètes pour préparer la venue des équipes curatives. Ses axes de recherche sont : les maladies infectieuses et parasitaires, la nutrition, la vaccinologie, l'épidémie des désastres et des déplacements de population. Elle exerce une mission d'expertise sur des domaines comme l'évaluation sanitaire d'urgence, la surveillance épidémiologique et l'information sanitaire, l'investigation des épidémies, l'évaluation des programmes de santé, et la mesure de l'impact des interventions. Elle est l'un des centres collaborateurs de l'OMS. Outre une équipe de 8 médecins au siège parisien, l'association dispose de bases en Ouganda, Congo, Afrique de l'Ouest.
Environ 70% des activités d'Epicentre sont réalisées avec MSF, les 30 restants avec d'autres organismes internationaux.
Lexique :
 Epidémiologie : du grec "Epi" (sur) "démos" (population), "logos" (étude), qu'on peut traduire par : l'étude sur les populations.
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| Encadré 2 |
Les cinq critères d'un cadre de vie décent en situation d'urgence |
Une surface minimale de 3,5 m2 par personne.
Un minimum de 20 litres d'eau par personne et par jour et un robinet d'eau pour 250 personnes.
Une ration calorique individuelle d'au moins 2100 Kcal par personne et par jour.
Un WC pour 20 personnes.
Des couvertures contre le froid. |
