Fiche Action

Pour participer à l'opération SOS-MER PROPRE, merci de bien vouloir nous retourner cette fiche dûment complétée.
Après la saisie de cette fiche, un bon de commande vous sera proposé.
Pour tout problème ou renseignement, merci de contacter Blandine Martin.

 

Organisme :
Ville :
L'action de sensibilisation se déroule-t-elle dans un cadre (vous pouvez cocher plusieurs cases) :
Scolaire : Projet pédagogique en classe (niveau : )
Exposition, fête…
Sortie sur le terrain
Sportif : Apprentissage d’une activité nautique
Course, régate
Manifestation, exposition…
Autres : Information permanente
Distribution personnalisée
Manifestation, exposition…
Remarques ou précisions
concernant la nature et les
objectifs de votre action :
Action permanente : Oui
Non : date de début de l'action : date de fin de l'action :
Type de public visé : Enfants Adolescents Adultes
Nombre : Moins de 100 de 100 à 500 de 500 à 1000 de 1000 à 5000 Plus de 5000
Partenaires,
soutiens de votre action :

 

ENGAGEMENT - Responsable de l'action

Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Fax :
E-mail :
Site Internet :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :

"En envoyant ce formulaire, je m'engage à mener une action pour la protection de la mer et des rivières à travers la campagne SOS-MER PROPRE l'eau de la source à la mer, en utilisant les outils de communication mis à ma disposition."

Après validation, un bon de commande vous sera proposé.